第70章 你到底是谁“所以两个方案都不行。

    张敬之的声音里没有了之前的锐利，变得沉下来。

    “单独用不行。”

    电话里说，“合在一起就行了。”

    两个人同时看向手机。

    “方案分两步。”

    林然说，“第一步，内科。低剂量甲泼尼龙，不是冲击量，每天40。目的不是消除胰腺炎，是控制炎性渗出，给手术创造条件。同时上奥曲肽，抑制肿瘤的激素分泌活性，减少局部血管痉挛。24到48小时后，炎性水肿会减轻，手术视野会改善。”

    “第二步？”

    张敬之问。

    “第二步，外科。切除肿瘤。入路不走正中开腹，从左侧腹膜后入路。沿肠系膜根部进入，直接暴露肠系膜上动脉的空肠分支。肿瘤在管壁中膜内，切开外膜后，沿中膜平面剥离。肿瘤有完整包膜，理论上可以完整剥出，不需要切断血管。剥离后动脉壁缺损用自体静脉补片修补。”

    张敬之的瞳孔收缩了一下。

    左侧腹膜后入路。这条路径他熟。但用在肠系膜上动脉的二级分支上，国内没有人做过。

    “修补用的补片取哪里的静脉？”

    “大隐静脉。同侧。”

    “补片大小？”

    “直径不超过四毫米。缝合用8-0的prolene，间断褥式。”

    “缝合时间？”

    “控制在三分钟以内。阻断远端血流后，肠管耐受缺血的时间不超过四十分钟。从切开外膜到缝合完毕，全程要压在三十分钟以内。”

    张敬之不说话了。

    他在心里过了一遍这个方案的每一个步骤。入路、暴露、剥离、修补。每一步都有明确的操作指标和时间节点。

    这不是一个临时拼凑的方案。

    这是一个经过完整推演的、可以直接上台执行的手术计划。

    “你做过类似的手术？”

    “没有。”

    “没有你怎么知道三十分钟够？”

    “动脉壁中膜层剥离的速度取决于包膜的完整性。cga只升高三倍，说明肿瘤分化程度高，恶性度低，包膜大概率完整。完整包膜的中膜内肿瘤，剥离时间不会超过八分钟。剩下的时间全给缝合。够了。”

    阅片间里，李国章把眼镜戴回去。

    他沉默了十几秒。

    “手术你来做？”他问。

    “张院士做。

    张敬之一愣。

    “我不上台。”

    林然说，“张院士的手术经验比我适合这个入路。李院士负责围术期管理，激素剂量和奥曲肽的调整需要根据术后炎性指标动态调整，这块是李院士的强项。分工明确，各干各的。”

    两位院士互相看了一眼。

    这通电话打了不到十分钟。一个他们争论了三个小时都无法达成共识的病例，被一个声音从电话那头拆解得清清楚楚。

    “你到底是谁？”张敬之问。

    “不重要。”

    “术中如果遇到意外情况怎么办？”

    “手机开着。随时打。”

    李国章摘下眼镜，揉了揉眉心。他行医四十年，从住院医师做到院士，从来没有被一个连面都没见过的人在电话里上过课。

    但他更不会因为面子而拿病人的命赌气。

    “方案可行。”

    他说，“我同意。”

    张敬之沉默了五秒。

    “钱院长。”

    “在。”

    “你这个顾问，论坛结束之后，我要见他。”

    钱博文看了一眼手机。通话已经结束了。林然挂得干净利落，连再见都省了。

    “我尽量安排。”

    低剂量激素加奥曲肽用上去三十六小时后，钟维翰的腹痛明显减轻。复查ct显示胰腺周围渗出较前吸收了将近三分之一，炎性水肿带缩窄了一圈。

    李国章盯着化验单上的炎性指标，点了点头。crp从爆表降到了高位，降钙素原回落。肠系膜上动脉的超声显示远端血流信号较前改善，但仍低于正常侧。

    条件够了。

    张敬之在术前讨论会上把方案过了一遍。入路、暴露、剥离、修补，四个步骤。他用二十分钟在白板上画了三张手术示意图。字迹潦草但线条精准，每一条动脉的走行角度都标注了度数。

    “阻断时间三十分钟。”

    他在白板上画了一条红线，“这是死线。超过四十分钟，远端肠管开始不可逆缺血。留十分钟余量。”

    市一院心外科主任吴国栋主动请缨提供体外循环团队备台。虽然这台手术不需要体外循环，但万一出现无法控制的大血管破裂，体外循环是最后的保命手段。

    钱博文批准了。